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Die Migräne gehört nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation zu den am stärksten beeinträchtigenden neurologischen Erkrankungen weltweit und steht in den jährlichen Auswertungen der Global Burden of Disease konstant unter den führenden Ursachen für Jahre mit Behinderung bei Erwachsenen unter 50 Jahren.[1] In der Schweiz sind nach Daten der Schweizerischen Kopfweh-Gesellschaft rund eine Million Menschen betroffen, Frauen etwa dreimal so häufig wie Männer.[2]
Dieser Beitrag fasst den aktuellen Stand zur Migräne zusammen: Wie zeigt sich eine Attacke in ihren typischen Phasen? Welche Auslöser sind dokumentiert? Wie wird diagnostiziert? Und welche evidenzbasierten Therapien stehen in der Schweiz für die Akutbehandlung und für die Prophylaxe zur Verfügung?
Auf einen Blick
- Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung mit typischen Attacken aus Prodromal-, Aura-, Kopfschmerz- und Postdromalphase.
- Die Diagnose wird klinisch nach den ICHD-3-Kriterien der International Headache Society gestellt; eine Bildgebung ist nur bei Warnzeichen nötig.
- Die Akuttherapie umfasst NSAR, Triptane und Antiemetika; bei häufigen Attacken kommen prophylaktische Substanzen einschliesslich der CGRP-Antikörper zum Einsatz.
- Lebensstilfaktoren wie regelmässiger Schlaf, Hydration und Stressmanagement beeinflussen die Attackenfrequenz nachweislich.
- Bei Donnerschlagkopfschmerz, Fieber mit Nackensteife oder neuen neurologischen Defiziten ist eine sofortige Notfallabklärung erforderlich.
Was ist eine Migräne?
Migräne ist eine eigenständige neurologische Erkrankung, keine Variante des Spannungskopfschmerzes. Sie geht mit wiederkehrenden Attacken einher, die typischerweise zwischen 4 und 72 Stunden dauern, oft halbseitig pulsieren und durch körperliche Aktivität verstärkt werden. Begleitend treten Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit auf.[3]
Pathophysiologisch handelt es sich um eine Aktivierung des trigeminovaskulären Systems mit Ausschüttung von Neuropeptiden, allen voran das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). Dieses Verständnis hat in den letzten Jahren neue, gezielt wirksame Medikamente ermöglicht.[1]
Die vier Phasen einer Migräneattacke
Eine vollständige Attacke kann bis zu vier aufeinanderfolgende Phasen durchlaufen. Nicht jede Patientin und nicht jeder Patient erlebt alle Phasen, das Muster ist jedoch oft individuell konstant.
1. Prodromalphase (Vorboten)
Bereits Stunden bis zwei Tage vor dem eigentlichen Kopfschmerz treten bei vielen Betroffenen unspezifische Symptome auf: Heisshunger, Stimmungsschwankungen, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Gähnen, Nackenverspannungen oder vermehrte Lichtempfindlichkeit. Wer diese Vorboten erkennen lernt, kann die Akutmedikation oft günstig timen.[4]
2. Aura
Rund 25 bis 30 Prozent der Betroffenen erleben eine Aura. Sie dauert in der Regel 5 bis 60 Minuten und besteht aus reversiblen neurologischen Symptomen. Am häufigsten sind visuelle Phänomene wie Flimmerskotome, Zickzacklinien oder Gesichtsfeldausfälle. Seltener sind sensible Auren (Kribbeln in Gesicht oder Hand) oder Sprachstörungen.[3] Eine Aura ohne nachfolgenden Kopfschmerz ist möglich, muss aber differentialdiagnostisch von einer transitorisch ischämischen Attacke abgegrenzt werden, vor allem beim erstmaligen Auftreten.
3. Kopfschmerzphase
Die eigentliche Schmerzphase dauert unbehandelt 4 bis 72 Stunden. Der Schmerz ist typischerweise einseitig, pulsierend und von mittlerer bis starker Intensität. Charakteristisch ist die Verstärkung durch Bewegung, was viele Betroffene in einen abgedunkelten, ruhigen Raum zwingt. Begleitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen sowie Photo- und Phonophobie.[3]
4. Postdromalphase
Nach dem Abklingen des Kopfschmerzes folgt häufig eine Erschöpfungsphase mit anhaltender Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und einem dumpfen Druckgefühl im Kopf. Diese Phase wird oft als «Migräne-Hangover» beschrieben und kann einen weiteren Tag andauern.[4]
Häufige Auslöser (Trigger)
Trigger sind keine Ursachen, sondern Faktoren, die bei vorhandener Veranlagung eine Attacke auslösen können. Das individuelle Muster ist sehr unterschiedlich. Ein systematisch geführtes Kopfschmerztagebuch hilft, die persönlichen Auslöser zu identifizieren.[5]
| Triggerkategorie | Beispiele | Anmerkung |
|---|---|---|
| Hormonell | Östrogenabfall vor der Menstruation, hormonelle Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Perimenopause. | Erklärt die höhere Prävalenz bei Frauen. |
| Schlaf | Schlafmangel, Wochenend-Ausschlafen, Schichtarbeit, Jetlag. | Sowohl zu wenig als auch zu viel Schlaf wirken triggernd. |
| Stress | Akuter Stress, häufiger jedoch der Stressabfall am Wochenende («Let-down-Migräne»). | Stressmanagement ist eine Säule der Prophylaxe. |
| Ernährung | Ausgelassene Mahlzeiten, Dehydration, Alkohol (vor allem Rotwein), gereifter Käse, Schokolade, Mononatriumglutamat. | Individuell sehr variabel. |
| Umwelt | Wetterumschwung, Föhn, starke Gerüche, flackerndes Licht, Lärm. | In der Schweiz häufig genannter Faktor: Föhnlagen. |
| Medikamentenübergebrauch | Häufige Einnahme von Akutmedikation (an mehr als 10 bzw. 15 Tagen pro Monat). | Risiko für Medikamentenübergebrauchskopfschmerz. |
Wichtig: Eine pauschale Vermeidung aller potenziellen Trigger ist weder realistisch noch sinnvoll. Sie führt häufig zu sozialem Rückzug und kann das Schmerzerleben sogar verstärken. Ziel ist, die wenigen wirklich relevanten persönlichen Auslöser zu identifizieren und gleichzeitig die Schwelle der Reizverarbeitung durch Lebensstil und Prophylaxe anzuheben.[5]
Diagnose nach ICHD-3
Die Diagnose der Migräne erfolgt klinisch nach den Kriterien der International Classification of Headache Disorders, 3. Edition (ICHD-3). Für die Migräne ohne Aura sind unter anderem folgende Punkte gefordert:[3]
- Mindestens fünf Attacken mit den nachfolgenden Merkmalen.
- Dauer unbehandelt 4 bis 72 Stunden.
- Mindestens zwei der folgenden Schmerzcharakteristika: einseitig, pulsierend, mittlere bis starke Intensität, Verstärkung durch körperliche Aktivität.
- Begleitend Übelkeit oder Erbrechen, oder Licht- und Lärmempfindlichkeit.
- Keine bessere Erklärung durch eine andere Diagnose.
Eine bildgebende Untersuchung (MRI) ist bei typischer Anamnese und unauffälliger neurologischer Untersuchung nicht erforderlich. Sie wird gezielt eingesetzt, wenn Warnzeichen vorliegen (siehe Abschnitt «Wann zum Arzt»).[6]
Episodische versus chronische Migräne
Man unterscheidet die episodische Migräne (weniger als 15 Kopfschmerztage pro Monat) von der chronischen Migräne, definiert als Kopfschmerz an 15 oder mehr Tagen pro Monat über mehr als 3 Monate, davon mindestens 8 mit Migränecharakter.[3] Die chronische Form ist häufig mit Medikamentenübergebrauch und mit psychiatrischen Komorbiditäten wie Angst und Depression vergesellschaftet.
Akuttherapie
Ziel der Akuttherapie ist es, die Attacke rasch und vollständig zu kupieren. Wichtig sind frühe Einnahme, ausreichende Dosierung und gegebenenfalls die Kombination mit einem Antiemetikum. Die Auswahl richtet sich nach Schwere der Attacke und individueller Verträglichkeit.[5]
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Analgetika
Bei leichten bis mittelschweren Attacken sind Ibuprofen (400 bis 600 mg), Naproxen, Acetylsalicylsäure (1000 mg) sowie Paracetamol in ausreichender Dosis gut belegt. Acetylsalicylsäure und Ibuprofen zeigen in randomisierten Studien eine Schmerzfreiheit nach 2 Stunden bei einem relevanten Anteil der Patienten.[5] Die Kombination mit einem Antiemetikum wie Metoclopramid oder Domperidon verbessert sowohl die Übelkeit als auch die Resorption.
Triptane
Bei mittelschweren bis schweren Attacken sind Triptane (Serotonin-5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten) die Substanzklasse mit der besten Evidenz. In der Schweiz verfügbar sind unter anderem Sumatriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan, Almotriptan, Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan. Sumatriptan steht zusätzlich als subkutane Injektion und als Nasenspray zur Verfügung, was bei rascher Symptomprogredienz oder Erbrechen nützlich ist.[7]
Triptane sind kontraindiziert bei koronarer Herzkrankheit, ischämischen zerebrovaskulären Erkrankungen, unkontrollierter Hypertonie und in der Schwangerschaft. Sie sollten an maximal 10 Tagen pro Monat eingenommen werden, um einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz zu vermeiden.[6]
Gepante und Ditane
Mit den Gepanten (kleinmolekulare CGRP-Rezeptorantagonisten wie Rimegepant und Ubrogepant) sowie dem 5-HT1F-Agonisten Lasmiditan stehen international neuere Substanzen ohne vasokonstriktive Wirkung zur Verfügung, die auch bei kardiovaskulären Risikopatienten infrage kommen können. Verfügbarkeit und Kassenzulässigkeit sind in der Schweiz im Wandel; die behandelnde Neurologin oder der behandelnde Neurologe gibt Auskunft über den aktuellen Stand.[7]
Antiemetika
Metoclopramid und Domperidon behandeln die migränebegleitende Übelkeit und beschleunigen zugleich die Magenentleerung, was die Resorption oraler Analgetika verbessert. Sie sind eine sinnvolle Ergänzung zur Schmerzmedikation.[5]
Wann in die Notfallaufnahme?
Eine Notfallvorstellung ist angezeigt bei einer Attacke, die länger als 72 Stunden anhält (Status migraenosus), bei erstmaliger Aura mit untypischen Symptomen, bei plötzlich einsetzendem stärkstem Kopfschmerz («Donnerschlag») oder bei neurologischen Ausfällen, die nicht innerhalb der erwarteten Zeit reversibel sind.[6]
Prophylaktische Therapie
Eine medikamentöse Prophylaxe wird empfohlen bei mindestens 3 bis 4 Attacken pro Monat, bei besonders schweren oder lang anhaltenden Attacken, bei unzureichendem Ansprechen auf Akutmedikation, bei Kontraindikationen gegen Akutmedikamente oder bei drohendem Medikamentenübergebrauch.[5] Ziel ist eine Reduktion der monatlichen Migränetage um mindestens 50 Prozent über einen Behandlungszeitraum von 6 bis 12 Monaten.
Klassische Prophylaktika
| Substanzklasse | Beispiele | Evidenz / Hinweise |
|---|---|---|
| Betablocker | Metoprolol, Propranolol, Bisoprolol | Erste Wahl, gut belegt. Vorsicht bei Asthma, Bradykardie, Hypotonie. |
| Antikonvulsiva | Topiramat | Gut belegt. Nebenwirkungen: Parästhesien, kognitive Effekte, Gewichtsverlust. In der Schwangerschaft kontraindiziert. |
| Trizyklika | Amitriptylin | Besonders bei Komorbidität mit Spannungskopfschmerz, Schlafstörung oder Depression. |
| Kalziumantagonist | Flunarizin | Wirksam, jedoch sedierend, Gewichtszunahme, depressive Stimmung möglich. |
| Botulinumtoxin A | OnabotulinumtoxinA (Schema PREEMPT) | Zugelassen für chronische Migräne. |
| Naturstoffe | Riboflavin (Vit. B2), Magnesium, Coenzym Q10 | Schwache bis moderate Evidenz, gut verträglich, kassenmässig meist Selbstzahlung. |
Die Wirkung klassischer Prophylaktika setzt typischerweise erst nach 4 bis 8 Wochen ein, eine ausreichende Beurteilung sollte über 8 bis 12 Wochen erfolgen. Die Therapiedauer beträgt in der Regel 6 bis 12 Monate; danach wird ein Auslassversuch erwogen.[8]
CGRP-Antikörper und Atogepant
Mit den monoklonalen CGRP-(Rezeptor-)Antikörpern steht seit 2018 eine gezielt entwickelte Substanzklasse zur Migräneprophylaxe zur Verfügung. Sie blockieren entweder das Calcitonin Gene-Related Peptide oder dessen Rezeptor und unterbrechen damit einen zentralen Mechanismus der trigeminovaskulären Aktivierung.[9]
| Wirkstoff | Zielstruktur | Verabreichung | Intervall |
|---|---|---|---|
| Erenumab | CGRP-Rezeptor | Subkutan (Autoinjektor) | Monatlich |
| Galcanezumab | CGRP-Peptid | Subkutan | Monatlich |
| Fremanezumab | CGRP-Peptid | Subkutan | Monatlich oder vierteljährlich |
| Eptinezumab | CGRP-Peptid | Intravenös | Vierteljährlich |
| Atogepant | CGRP-Rezeptor (oral, «Gepant») | Oral, einmal täglich | Täglich |
Die Wirkung tritt oft bereits in den ersten Wochen ein. In Zulassungsstudien erreichten 40 bis 60 Prozent der Patienten mindestens eine Halbierung der monatlichen Migränetage; bei chronischer Migräne sind die Effekte ebenfalls robust.[9] Häufige Nebenwirkungen sind Reaktionen an der Injektionsstelle, Obstipation (vor allem Erenumab) und selten ein leichter Blutdruckanstieg.
In der Schweiz werden die CGRP-Antikörper über die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet, wenn definierte Kriterien erfüllt sind: in der Regel mindestens 4 bis 8 Migränetage pro Monat sowie ein dokumentiertes Therapieversagen oder eine Unverträglichkeit gegenüber mindestens zwei klassischen Prophylaktika. Die Indikationsstellung erfolgt durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Neurologie (FMH), die Wirksamkeit wird nach 3 bis 6 Monaten überprüft.[2]
Nichtmedikamentöse und ergänzende Ansätze
Verhaltensmedizinische und lebensstilbezogene Massnahmen sind in den Leitlinien fester Bestandteil der Migränetherapie. Sie wirken sowohl prophylaktisch als auch unterstützend zur medikamentösen Therapie.[8]
Aerobe Bewegung
Regelmässige aerobe Ausdauerbewegung (z. B. Schwimmen, Radfahren, zügiges Gehen) reduziert in randomisierten Studien die Migränefrequenz in einer Grössenordnung, die mit niedrig dosierten Prophylaktika vergleichbar ist. Empfohlen werden mindestens 150 Minuten moderate Aktivität pro Woche.[10]
Verhaltenstherapie und Entspannung
Kognitive Verhaltenstherapie, Biofeedback (insbesondere Temperatur- und EMG-Biofeedback) und progressive Muskelrelaxation nach Jacobson zeigen gute Evidenz für die Reduktion von Attackenfrequenz und Schmerzintensität. Diese Verfahren sind kombinierbar mit jeder medikamentösen Strategie.[10]
Schlaf und Rhythmik
Ein stabiler Schlaf-Wach-Rhythmus, auch am Wochenende, ist eine der wirksamsten nichtmedikamentösen Interventionen. Gleiches gilt für regelmässige Mahlzeiten und konstante Flüssigkeitszufuhr (etwa 1,5 bis 2 Liter Wasser täglich).
Neuromodulation
Verschiedene nichtinvasive Geräte zur Stimulation des Trigeminusnervs (eTNS), des Vagusnervs (nVNS) oder zur transkraniellen Magnetstimulation (sTMS) sind verfügbar und können bei einzelnen Patienten als Ergänzung in Betracht gezogen werden. Die Evidenzlage ist moderat, die Verfügbarkeit in der Schweiz variabel.
Ergänzende Therapieoptionen
Bei chronischer Migräne, unzureichendem Ansprechen auf etablierte Therapien oder ausgeprägter Komorbidität (Schlafstörung, Angst, Depression, muskuloskelettale Schmerzen) kann die Einbindung einer interdisziplinären, ärztlich begleiteten und individualisierten Behandlung sinnvoll sein. Eine fachärztliche Konsultation hilft, das Therapiekonzept auf die persönliche Situation zuzuschneiden und ergänzende Optionen sorgfältig abzuwägen.
Wann zum Arzt
Bestimmte Konstellationen erfordern eine ärztliche, teils notfallmässige Abklärung. Die Schweizerische Kopfweh-Gesellschaft empfiehlt, sich an den international etablierten SNNOOP10-Warnzeichen zu orientieren.[2]
- Donnerschlagkopfschmerz: plötzlich einsetzender, stärkster Kopfschmerz innerhalb von Sekunden bis Minuten. Verdacht auf Subarachnoidalblutung, sofort Notfall.
- Neuer Kopfschmerz nach dem 50. Lebensjahr, vor allem mit progredientem Verlauf.
- Fieber, Nackensteife, Meningismus oder Bewusstseinsstörung: Verdacht auf Meningitis oder Enzephalitis.
- Neue oder persistierende neurologische Defizite: Hemiparese, Sprachstörung, Sehstörung, die nicht zur typischen Aura passen oder nicht reversibel sind.
- Bekannte Krebserkrankung oder HIV-Infektion mit neu aufgetretenem Kopfschmerz.
- Schwangerschaft oder Wochenbett mit ungewohntem Kopfschmerz: erhöhte Wahrscheinlichkeit für Sinusvenenthrombose oder Präeklampsie.
- Kopfschmerz, der sich beim Husten, Pressen oder Lagewechsel reproduzierbar verstärkt.
- Zunehmende Frequenz oder Intensität trotz bisheriger Therapie, oder Übergang in einen chronischen Verlauf.
Ausserhalb dieser Warnzeichen ist die hausärztliche Mitbetreuung oft ausreichend. Bei chronischer Migräne, bei Bedarf an spezialisierter Diagnostik oder bei der Indikationsstellung für CGRP-Antikörper ist die Überweisung an eine Fachärztin oder einen Facharzt für Neurologie (FMH) sinnvoll.
Praktische Schritte für den Alltag
- Kopfschmerztagebuch über mindestens 8 Wochen führen (Datum, Dauer, Intensität, Begleitsymptome, Medikation, mögliche Trigger). Apps wie «Migraine Buddy» eignen sich gut.
- Akutmedikation früh in der Attacke einnehmen, in ausreichender Dosis, bei Bedarf mit Antiemetikum.
- Nicht mehr als 10 Tage Triptan-Einnahme bzw. 15 Tage einfache Analgetika pro Monat.
- Schlafhygiene und Mahlzeitenrhythmik auch am Wochenende beibehalten.
- Regelmässige aerobe Bewegung von 150 Minuten pro Woche etablieren.
- Wirksamkeit jeder Prophylaxe über mindestens 8 bis 12 Wochen beurteilen, dann gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt bilanzieren.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Wie unterscheidet sich Migräne vom Spannungskopfschmerz?
Spannungskopfschmerz ist meist beidseitig, drückend, von leichter bis mittlerer Intensität und wird durch Bewegung nicht verschlimmert. Migräne ist häufiger einseitig, pulsierend, mittelschwer bis schwer und mit Übelkeit sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit verbunden. Beide Formen können nebeneinander auftreten.[3]
Wann sollte eine MRI-Untersuchung erfolgen?
Eine Bildgebung ist bei typischer Migräne und unauffälliger neurologischer Untersuchung nicht routinemässig nötig. Sie wird durchgeführt bei Warnzeichen (siehe Abschnitt «Wann zum Arzt»), bei atypischen Auren, bei neuem Kopfschmerz nach dem 50. Lebensjahr oder bei progredienten neurologischen Symptomen.[6]
Sind Triptane in der Schwangerschaft erlaubt?
Triptane sind in der Schwangerschaft nicht zugelassen. Registerdaten zu Sumatriptan zeigen jedoch kein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Fehlbildungen. Die Entscheidung erfolgt individuell, in der Regel sind Paracetamol und nichtmedikamentöse Massnahmen erste Wahl. Eine fachärztliche Beratung ist wichtig.[6]
Was sind die Voraussetzungen für CGRP-Antikörper in der Schweiz?
In der Schweiz übernehmen die Krankenkassen die Kosten in der Regel bei mindestens 4 bis 8 Migränetagen pro Monat und nach dokumentiertem Versagen oder Unverträglichkeit von mindestens zwei klassischen Prophylaktika. Die Verschreibung erfolgt durch eine Neurologin oder einen Neurologen mit FMH-Titel. Die Wirksamkeit wird nach 3 bis 6 Monaten überprüft.[2]
Was ist ein Medikamentenübergebrauchskopfschmerz?
Die regelmässige Einnahme von Akutmedikation an mehr als 10 Tagen pro Monat (Triptane, Kombinations- oder Opioidanalgetika) bzw. an mehr als 15 Tagen (einfache Analgetika wie Ibuprofen oder Paracetamol) über mehr als 3 Monate kann zu einem eigenständigen Dauerkopfschmerz führen. Die Behandlung besteht primär im Medikamentenentzug, oft begleitet durch eine prophylaktische Therapie.[3]
Wie lange muss eine Prophylaxe eingenommen werden?
Klassische Prophylaktika werden in der Regel 6 bis 12 Monate eingenommen. Danach wird ein langsamer Auslassversuch erwogen. CGRP-Antikörper werden zunächst über 3 bis 6 Monate auf Wirksamkeit überprüft; bei gutem Ansprechen ist nach 12 Monaten eine Therapiepause möglich, um den weiteren Bedarf zu beurteilen.[8]
Können Kinder und Jugendliche an Migräne erkranken?
Ja, Migräne kommt bei Kindern und Jugendlichen häufig vor. Die Attacken sind oft kürzer (1 bis 72 Stunden) und beidseitig. Erstmassnahmen sind Reizabschirmung, Schlaf und altersgerechte Analgetika (Ibuprofen, Paracetamol). Triptane stehen für Jugendliche teilweise zur Verfügung. Die Betreuung erfolgt idealerweise pädiatrisch oder kinderneurologisch.[6]
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